Anamnesefragebogen & Gesundheitsfragen · minimedmasseurin Schüpfen

Chantal Annen Schertz

Gesundheitsfragebogen

Anamnesefragebogen

Darf ich dich bitten, vor deiner Konsultation die folgenden Fragen so genau wie möglich zu beantworten. Deine Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt und zu deinen Akten gelegt.

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Name Krankenkassen-Zusatzversicherung

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Gesundheitsfragen *

Bitte wähle für jedes Symptom aus, ob es zurzeit oder früher aufgetreten ist.

Symptom	zurzeit *	früher *
Herz-Kreislauferkrankungen hoher/tiefer Blutdruck, Herzerkrankungen, Insuffizienz, Infarkt, Herzrhythmusstörung, Herzschrittmacher Bitte gib bei "Herz-Kreislauferkrankungen" nähere Angaben an.	nein ja	nein ja
Venenentzündungen	nein ja	nein ja
Arterielle oder venöse Embolie	nein ja	nein ja
Gefässerkrankungen Krampfadern, Durchblutungs- oder Blutgerinnungsstörung QW <30 Bitte gib bei "Gefässerkrankungen" nähere Angaben an.	nein ja	nein ja
Infektionskrankheiten Fieber, Magendarm, Erkältung, Antibiotikatherapie	nein ja	—
Entzündungen Wenn ja welche? / oder wo? Bitte gib bei "Entzündungen" nähere Angaben an.	nein ja	nein ja
Neurologische Ausfallerscheinungen Lähmungen, Taubheit, «chribbele» Bitte gib bei "Neurologische Ausfallerscheinungen" nähere Angaben an.	nein ja	nein ja
Plötzliches Auftreten von Nervenkompressionsschmerzen plötzlich einschiessender Schmerz, der stärker wird, Bsp. Bandscheiben LWS	nein ja	nein ja
Tumore und/ohne Chemotherapie	nein ja	nein ja
Hautkrankheiten Ekzeme, Hautpilz	nein ja	nein ja

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Digitale Unterschrift (mit Finger, Stift oder Maus) *

Bitte unterschreibe direkt in dem weissen Feld oben.

Ich bestätige hiermit die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner gemachten Angaben. * Die AGB und die Datenschutzerklärung habe ich zur Kenntnis genommen und akzeptiere diese. * Ich willige in die Kommunikation per E-Mail gemäss den Zwecken in der Datenschutzerklärung ein. Ich willige ein, dass behandlungs- und abrechnungsrelevante Informationen bei begründeten Rückfragen an die zuständige Ärzte/Kranken-/Zusatzversicherung übermittelt werden dürfen.

Bitte senden Sie mir eine Kopie des Fragebogens per E-Mail an [oben eingetragene Adresse]

Bitte fülle alle Pflichtfelder (*) und die Unterschrift aus, um das Formular abzusenden.

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