Anamnesefragebogen & Gesundheitsfragen · minimedmasseurin

Chantal Annen Schertz

Gesundheitsfragebogen

Anamnesefragebogen

Darf ich Sie bitten vor Ihrer Konsultation die folgenden Fragen so genau wie möglich zu beantworten. Ihre Daten werden selbstverständlich vertraulich behandelt und zu Ihren Akten gelegt.

Personalien

Vorname *

Nachname *

Geburtsdatum *

Geschlecht *

Adresse / Strasse *

PLZ *

Stadt / Ort *

Telefon *

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Beruf / Tätigkeit *

Name Krankenkassen-Zusatzversicherung

Kartennummer Krankenkasse

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Wie sind Sie auf mich aufmerksam geworden?

Gesundheitsfragen *

Bitte wähle für jedes Symptom aus, ob es zurzeit oder früher aufgetreten ist.

Symptom	zurzeit *	früher *
Herz-Kreislauferkrankungen hoher/tiefer Blutdruck, Herzerkrankungen, Insuffizienz, Infarkt, Herzrhythmusstörung, Herzschrittmacher Bitte gib bei "Herz-Kreislauferkrankungen" nähere Angaben an.	nein ja	nein ja
Venenentzündungen	nein ja	nein ja
Arterielle oder venöse Embolie	nein ja	nein ja
Gefässerkrankungen Krampfadern, Durchblutungs- oder Blutgerinnungsstörung QW <30 Bitte gib bei "Gefässerkrankungen" nähere Angaben an.	nein ja	nein ja
Infektionskrankheiten Fieber, Magendarm, Erkältung, Antibiotikatherapie	nein ja	—
Entzündungen Wenn ja welche? / oder wo? Bitte gib bei "Entzündungen" nähere Angaben an.	nein ja	nein ja
Neurologische Ausfallerscheinungen Lähmungen, Taubheit, «chribbele» Bitte gib bei "Neurologische Ausfallerscheinungen" nähere Angaben an.	nein ja	nein ja
Plötzliches Auftreten von Nervenkompressionsschmerzen plötzlich einschiessender Schmerz, der stärker wird, Bsp. Bandscheiben LWS	nein ja	nein ja
Tumore und/ohne Chemotherapie	nein ja	nein ja
Hautkrankheiten Ekzeme, Hautpilz	nein ja	nein ja

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Digitale Unterschrift (mit Finger, Stift oder Maus) *

Bitte unterschreibe direkt in dem weissen Feld oben.

Ich bestätige hiermit die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner gemachten Angaben. Die AGB und die Datenschutzerklärung habe ich zur Kenntnis genommen und akzeptiere diese. * Bitte senden Sie mir eine Kopie des Fragebogens per E-Mail an [oben eingetragene Adresse]

Bitte fülle alle Pflichtfelder (*) und die Unterschrift aus, um das Formular abzusenden.

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